洲本市 淡路島テレビジョン(ATV)

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資料請求フォーム

ケーブルテレビ、ケーブル電話、インターネットサービスのご加入・ご解約、変更について資料請求ができます。

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【資料請求】サービスの申込み・変更内容
ケーブルテレビ 1)
2)
ケーブル電話
インターネット
有料番組
(スカパー! / WOWOW)
お申込み者・資料送付先 情報
お名前(必須) 例:淡路島 太郎(名字と名前の間は全角1文字)

※100文字以内
フリガナ(必須) 例:アワジシマ タロウ(名字と名前の間は全角1文字)

※200文字以内
郵便番号(必須) 例:999-9999(半角数字)
-
住所(必須) 例:兵庫県洲本市海岸通一丁目11番1号

※200文字以内
アパート・マンション名
(号室までお書きください)
※アパート・マンションにお住まいの方のみ記入して下さい。
例:アパート2 203号(全角、アパート名と号数の間は全角1文字)

※100文字以内
ご連絡先電話番号(必須) 例:0799-999-9999(半角数字、半角 - を付けて下さい)
昼間に連絡のつく電話番号
(もしくは携帯電話)
例:0799-999-9999(半角数字、半角 - を付けて下さい)
E-mailアドレス 例:taro@xxx.jp(半角英数字)

※250文字以内
住居形態(必須)
集合住宅にお住まいの方、オーナー様・管理会社をご紹介ください。 オーナー様/管理会社様名:
※200文字以内
オーナー様/管理会社様の連絡先電話番号:
その他、ご質問があればこちらにどうぞ
※1000文字以内

お問い合わせ
ご不明なことがございましたらお気軽にお問い合わせください。

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