洲本市 淡路島テレビジョン(ATV)

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※100文字以内
お名前(必須) 例:淡路島 太郎

※100文字以内
フリガナ(必須) 例:アワジシマ タロウ (全角カナ)

※200文字以内
ペンネーム

※100文字以内
電話番号(携帯可)(必須) 例:0799-999-9999(半角数字、半角 - を付けて下さい)
E-mailアドレス(必須) 例:taro@xxx.jp(半角英数字) ※メールアドレスは連絡のため重要です。
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確認用は間違いがないよう、コピー&ペーストではなく手入力でお願いいたします。
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性別
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住所(必須)
アンケート
1)「すもとかわらばん」をどのくらい視聴しますか?(一つ選択)



2)「すもとかわらばん」を一番よく視聴する時間帯はいつですか?(複数選択可)


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     (
3)毎回楽しみにしている番組はありますか?(複数選択可)









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